Spinale operaties
Rugklachten komen in onze maatschappij heel vaak voor, en staan in de top drie van meest voorkomende redenen van ziekteverzuim. De grote meerderheid van de patiënten met rugklachten moeten niet geopereerd worden. Rugoperaties zijn vooral aangewezen bij beknelling van zenuwen (“compressief effect”), zoals bijvoorbeeld door een hernia of bij een stenose. Maar ook dan zal een operatie vaak niet de eerste keuze behandeling zijn, maar meestal pas toegepast worden nadat de patiënt een niet-chirurgisch (“conservatief”) behandeltraject heeft doorlopen, bijvoorbeeld met fysiotherapie en/of infiltraties.
Er bestaan vele soorten rugproblemen en ook veel types van rugoperaties. In de volgende tekst worden de meest voorkomende rug- en nekproblemen en operaties kort overlopen en besproken. De indicatie tot operatie moet vanzelfsprekend zeer zorgvuldig worden overwogen. Er is niet één operatie, of één oplossing, voor alle patiënten met rugproblemen. Open en heldere communicatie tussen arts en patiënt is dus opnieuw heel belangrijk. De patiënt moet goed geïnformeerd zijn, zodat men ook goed weet welke de verwachtingen na de operatie kunnen/mogen zijn. Bij sommige patiënten liggen die verwachtingen heel hoog, en moeten deze in het gesprek worden bijgesteld. De voorbije jaren heb ik het vertrouwen gekregen van honderden patiënten met ernstige rug- en nekproblemen om hen operatief te behandelen. Ik heb dan ook niet alleen de chirurgische ervaring opgebouwd, maar ook ervaring in communicatie en het afwegen van de “pro’s en con’s” van dergelijke operaties. (Dit is wat tegenwoordig “shared decision-making” wordt genoemd.)
De volgende teksten behandelen de rugproblemen die in hoofdzaak ontstaan door ‘slijtage’ (“degeneratief lage ruglijden”; “arthrose”) en gaan niet over acute rugproblemen door trauma en fracturen.
Lumbale hernia (‘posterieure lumbale microdiscectomie’)
De lumbale hernia operatie en laminectomie, zijn de meest voorkomende types van rugoperaties. Een lumbale hernia betekent dat er een stukje van de tussenwervelschijf (‘discus’) is losgekomen en tegen een zenuw in de lage rug gaat duwen. Dit veroorzaakt in de regel heel hevige pijn, zowel in de rug, maar vooral ook in het been, vaak tot in de tenen. Deze pijn is werkelijk vaak heel heftig. De meeste patiënten kunnen dan ook niet goed meer staan en lopen. Soms treedt er ook krachtsverlies op in het been of de voet.
Hoe ernstig de pijn ook is, studies hebben aangetoond dat er toch best eerst een niet-chirurgisch beleid wordt aangehouden gedurende een 6 tot 8 weken. Pijnstillers, desnoods tijdelijk morfine, zijn natuurlijk belangrijk. Injecties (‘wortelblok’) via de pijnpoli brengen vaak soulaas. Blijven bewegen, ondanks de pijn, is ook gunstig om het herstel te bevorderen. Als de pijn en de klachten langer aanhouden, is het aangewezen om beeldvorming van de lage rug te verrichten, bij voorkeur een MRI. Soms moet dit meteen gebeuren, als er zich bepaalde symptomen voordoen. Raadpleeg daarom altijd eerst uw huisarts bij dergelijke klachten, want de huisarts is best geschikt om samen met u de urgentie in te schatten.
Wanneer de MRI van de lage rug toont dat er een duidelijke hernia aanwezig is, de klachten blijven bestaan en hebben een serieuze impact op het dagelijks leven van de patiënt, dan kan zeker overwogen worden om de hernia (micro-)chirurgisch te verwijderen. Deze operatie gebeurt onder korte algehele narcose. Er wordt een kleine incisie in de rug gemaakt, waarna een specifieke weefselspreider wordt geplaatst. Vervolgens wordt de microscoop gebruikt om de structuren goed te kunnen zien, in het bijzonder natuurlijk de zenuw. De hernia kan vaak als een ‘propje’ verwijderd worden in één stuk. De chirurg controleert dat de zenuw netjes vrij is; de wonde wordt gespoeld en gesloten. Bij de meeste patiënten is de beenpijn (‘ischialgie’) na deze operatie meteen stukken beter of zelfs volledig weg. Maar vaak is er wel rugpijn nadien en deze kan enkele weken aanhouden. De risico’s van de operatie zijn klein, en betreffen vooral: wondproblemen, inbegrepen wondinfectie; onderhuidse bloeding; spierpijn. Zeldzaam treedt er een diepe infectie op van het bot (‘spondylodiscitis’): dit zal met antibiotica genezen, maar helaas duurt dit lang en soms moet er opnieuw geopereerd worden. Tot slot kan er ook schade aan de zenuw ontstaan, waardoor er bijvoorbeeld een klapvoet (‘drop foot’) optreedt. Gelukkig is ook dit zeldzaam, en zal het meestal in de loop van enkele maanden herstellen.
Het chirurgisch behandelen van een hernia is dus bijna altijd een afweging, waarbij de patiënt zelf actief moet betrokken worden. Ook al zijn de risico’s eerder klein, toch mag een hernia-operatie geen “vanzelfsprekendheid” zijn.
Lumbale kanaalstenose (‘lumbale laminectomie’)
‘Kanaalstenose’ is de medische term voor een vernauwing van het spinale kanaal. Hierdoor zullen de zenuwen onder (traag) toenemende druk komen te staan. Dergelijke stenose is heel duidelijk zichtbaar op een MRI van de lage rug. De meeste patiënten ervaren door dergelijke stenose pijn in de rug, maar vooral in de benen. De pijn treedt niet vanzelf op, typisch enkel wanneer ze gaan lopen. Een belangrijke parameter is dan ook de zogenaamde wandelafstand: dit is de afstand die de patiënt kan afleggen vooraleer de pijn in de benen en de rug zo heftig wordt, dat men moet stil staan. De meeste patiënten gaan dan zitten of hurken. Fietsen, daarentegen, gaat meestal prima. Soms zijn er ook tintelingen in de benen en de voeten. Gelukkig is echte “uitval”, bijvoorbeeld verlamming in de benen of voeten, of plasproblemen, heel zelden. Maar deze klachten vormen voor de patiënten meestal een dagdagelijkse bron van pijn en last, en ze ondermijnen langzaamaan de levenskwaliteit.
Het is opnieuw zo dat vaak patiënten, zeker in het beginstadium van deze klachten, goed geholpen kunnen worden door middel van fysio, infiltraties en/of medicatie. Slechts wanneer de klachten sterk uitgesproken zijn, en de stenose op MRI van de rug aan bepaalde kenmerken voldoet, kan een operatie worden overwogen. Typisch gebeurt ter behandeling van dergelijke stenose een “laminectomie”: dit betekent dat de achterste boog (“lamina”) van een wervel geheel of gedeeltelijk wordt weggehaald, zodat de kalk en het verdikte ligament (peesblad) die zich daaronder bevinden, kunnen weggehaald worden. Op die manier krijgen de zenuwen terug ruim plaats. De operatie gaat steeds door onder algemene narcose. Er wordt een incisie gemaakt, typisch in het midden van de rug. De spieren worden opengespreid, zodat de beenderige structuren vlot bereikbaar en goed zichtbaar zijn. Vaak wordt ook tijdens deze operatie de microscoop gebruikt. De belangrijkste complicaties zijn opnieuw wondproblemen; infectie; bloeding. Gelukkig zijn opnieuw het voorkomen van een botinfectie (‘spondylodiscitis’) en van een diepe bloeding zeldzaam. Soms is er na de operatie gedurende langere tijd rugpijn.
Na de operatie kent de grote meerderheid van de patiënte een duidelijke verbetering van de pijn in de benen en kunnen ze verder stappen dan voor de operatie. Maar de operatie slaagt er bijna nooit in om “alle” pijn weg te nemen. Een aantal geneeskunde studenten UGent hebben voor hun masterproef (ze leggen in januari 2024 examen af) de resultaten van de deze operatie bij lumbale kanaalstenose bestudeerd, onder begeleiding van Dr. H. Pinson en mezelf. Meer dan 75% der patiënten had na de operatie een duidelijke verbetering van de pijn in de benen.
Zoals reeds gezegd, moet de indicatie tot laminectomie steeds zorgvuldig gesteld worden. Meestal zijn de patiënten die lijden aan een kanaalstenose al wat op oudere leeftijd, wat betekent dat het herstel na de operatie dan soms wat moeizamer verloopt. En soms is het kan het beter zijn om niet te opereren. Dit moet geduid worden in een persoonlijk gesprek.
Lumbale spondylodese (“vastzetten” van de lage rug)
In Nederland wordt het “vastzetten” van de wervels vaak een ‘spondylodese’ genoemd, in Vlaanderen spreekt men meestal over een ‘fusie’. In de volksmond bestaan er vele beschrijvingen: ‘vastzetten’, ‘schroeven en platen steken’, ‘blokjes en schroeven plaatsen’, etc.
Er blijft onder chirurgen heel veel discussie ontstaan over wanneer best gekozen wordt om de wervels van de lage rug “vast te zetten”, maar ook over welke techniek dan best zou zijn, en bovendien dan ook nog over het aantal wervels dat best geopereerd wordt. Vroeger werd gedacht dat een lumbale fusie de oplossing was voor de meeste patiënten met langdurige en aanslepende (‘chronische’) rugklachten. Maar meer recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat dit niet het geval is, en de voorbije jaren worden lumbale fusies terecht veel minder toegepast dan pakweg 15-20 jaar geleden. Er bestaat dus geen “one size fits all” oplossing.
Algemeen kan men de operaties om de lumbale wervels vast te zetten, in drie grote categorieën indelen: ofwel wordt de operatie grotendeels via de rug zelf verricht (“posterieure toegang”), en soms ook van meer ‘opzij’ (“posterolaterale” of puur “laterale” toegang); ofwel wordt de operatie via de buik verricht (“anterieure toegang”); ofwel wordt een combinatie van deze technieken toegepast. Ik heb een behoorlijke grote expertise opgebouwd in de anterieure technieken, die vaak ook als ‘ALIF’ aangeduid worden (“anterior lumbar intervertebral fusion”). Hierover hebben we vroeger een artikel gepubliceerd; dit vindt u hier.
Het is essentieel om uitgebreid te bespreken waarom een fusie wel, of juist niet geïndiceerd kan zijn. Chirurgen kunnen (en mogen) hierover trouwens ook zeer grondig onderling van mening verschillen. Tijdens de consultatie kan dit uitvoerig aan bod komen. Indien ik van mening ben dat de patiënt best geholpen kan worden door middel van een techniek die ik niet vaak toepas, dan verwijs ik u vanzelfsprekend door naar een collega die dit wel vaak doet.
Cervicale hernia (‘anterieure cervicale discectomie en fusie’, of ‘posterieure cervicale foraminotomie’)
Een operatie aan de nek (“cervicale wervelkolom”) gebeurt meestal omdat de patiënt heel veel pijn heeft, niet zozeer in de nek zelf, maar in de arm. Dit wordt veroorzaakt doordat er druk bestaat op een zenuw in de nek, meestal door een hernia (dus een klein stukje van de tussenwervelschijf dat afgescheurd is), maar vaak ook door verkalking. De pijn straalt vaak helemaal uit tot bepaalde vingers en is heel heftig. Opnieuw is een MRI het beste onderzoek, waarmee het ruggenmerg, de zenuwen, de tussenwervelschijven etc. zeer goed gezien kunnen worden. Net zoals bij een hernia in de lage rug, is de eerste aanpak via medicatie en eventueel een injectie via de pijnpoli. Bij heel veel patiënten verbeteren de klachten hiermee na enkele weken. Indien niet, dan wordt soms een operatie overwogen.
De operatie die het meest verricht wordt om de druk op een zenuw in de nek te verlichten, is de zogenaamde “anterieure cervicale discectomie en fusie”. Bij deze operatie wordt een kleine incisie gemaakt, in de hals. Vervolgens wordt een kleine tunnel gemaakt tussen de grote bloedvaten van de hals en de slokdarm en luchtpijp. Dit is eigenlijk een ‘minimaal invasieve’ operatie, dankzij - opnieuw - het gebruik van de operatiemicroscoop. Bij deze operatie wordt de tussenwervelschijf (‘discus’) volledig weggenomen om op die manier de druk op de zenuw op te heffen. Meestal wordt daarna een soort “kooitje” (‘cage’, blokje) tussen de wervels geplaatst, zodat de wervels zullen aan elkaar groeien. Deze operatie helpt meestal uitstekend tegen de forse uitstralende pijn in de arm. Er kan wel een tijdje na de operatie nekpijn bestaan. Het grootste nadeel van de operatie op langere termijn is dat de wervels vaststaan en dat de tussenwervelschijf er boven en/of er onder, sneller kan verslijten. Maar daar bestaat toch ook discussie over. Na de operatie heeft de patiënt vaak tijdelijk wat last in de keel, wat pijn bij het slikken, soms ook heesheid. Maar dit verdwijnt meestal na enkele dagen. Gelukkig is de kans op zeer ernstige complicaties (schade aan de slokdarm, de luchtpijp, het ruggenmerg, de zenuwen) heel klein.
In bepaalde omstandigheden kan vermeden worden om de nekwervels vast te zetten. Dan gebeurt de operatie niet via de voorzijde (“anterieur”), maar via de eigenlijke nek, dus via “posterieur”. Tijdens deze operatie wordt een klein stukje bot van de achterkant van de wervel weggenomen, om op deze manier de zenuw te bereiken en vrij te maken. Dit is echter slechts in sommige omstandigheden mogelijk en meestal wordt de techniek die hierboven beschreven werd gebruikt.
Om nogmaals in herhaling te vallen: de indicatie tot dergelijke operatie moet weloverwogen gebeuren. De verwachtingen van patiënt, de voor- en de nadelen van operatie, de risico’s… Dit alles moet in een gesprek met de patiënt goed geduid worden.