Hersentumoren
Er zijn veel verschillende soorten hersentumoren. Hier worden de meest voorkomende types kort besproken, met aandacht voor de specifieke expertise die ik de voorbije jaren heb kunnen opbouwen. De algemeen aanvaarde classificatie is deze volgens de wereldgezondheidszorgorganisatie (WHO classification of tumours of the central nervous system, 2021). De meest simpele indeling is natuurlijk die in ‘goedaardige’ (benigne) versus ‘kwaadaardige’ (maligne) tumoren. Essentieel is ook het verschil tussen “primaire” hersentumoren (deze ontstaan uit het hersenweefsel zelf) en uitzaaiingen (“metastasen”) in de hersenen vanuit andere tumoren (bijvoorbeeld long, borst of dikdarm). Sommige tumoren kunnen van ‘laaggradig’ evolueren naar een ‘hooggradig’ stadium: de gliomen zijn hiervan een typisch voorbeeld. De diagnose wordt gesteld aan de hand van beeldvorming van de hersenen, waarbij de MRI hersenen (“magnetic resonance imaging”) het beste onderzoek vormt. Vaak, maar niet altijd, worden ook een CT hersenen en/of een speciaal PET-onderzoek verricht.
Neurochirurgisch (microchirurgische) verwijderen van de tumor (“resectie”) is heel vaak een belangrijke stap in de behandeling. Naargelang het type gezwel, het weefselonderzoek en het genetische profiel van de tumor, kan er verdere behandeling nodig zijn door middel van chemo- en/of radiotherapie. Het behandelplan wordt best steeds besproken in een multidisciplinair oncologisch overleg (“MDO” in Nederland; “MOC” in Vlaanderen).
Een zeer goede en overzichtelijke website met betrekking tot hersentumoren is de Nederlandse website van kanker.nl. De website van de Nederlandse stichting hersentumor.nl is eveneens zeer de moeite waard. De Belgische website van de stichting Kom op tegen kanker, vindt u hier.
Meningeomen
De meest voorkomende goedaardige hersentumor is het meningeoom. Dit is een tumor die groeit uit de hersenvliezen (‘meningen’) en die zich praktisch overal in en rond de hersenen kan manifesteren. De meest voorkomende plaatsen waar meningeomen gezien worden zijn aan de randen van de schedel (“convexiteitsmeningeoom”), tegenaan de plooien van het harde hersenvlies (“parafalcien”, “tentoriëel”) en ter hoogte van de schedelbasis (dit is, zoals het woord zegt, de basis van de schedel, indien van bovenaf bekeken). Belangrijk is dat meningeomen in de regel niet ingroeien in het hersenparenchym (dit wil zeggen in de eigenlijke hersenen). De neurochirurg noemt dit soort gezwellen dan ook “extra-axiale” tumoren.
De behandeling van meningeomen kan in een aantal grote categorieën worden samengevat. Bij kleinere meningeomen, die geen vochtreactie (‘hersenoedeem’) in de hersenen veroorzaken, hoeft er niet steeds behandeld te worden en kan men volstaan met het verrichten van een MRI van de hersenen op regelmatige basis. Soms kiest men er voor om een meningeoom dmv bestraling te behandelen, maar dit is toch eerder uitzondering dan regel. In de meeste gevallen wanneer behandeling nodig is, zal gekozen worden om het gezwel chirurgisch zo volledig mogelijk te verwijderen. Zoals u zich wellicht kunt voorstellen, wordt dit bemoeilijkt door de ligging van het meningeoom, de nabijheid van bloedvaten of zenuwen, de grootte van de tumor en nog andere factoren. De duurtijd van dergelijke operatie is dan ook heel variabel.
Een meningeoom wordt dus in de regel chirurgisch weggenomen (“gereseceerd”). Hiertoe moet meestal eerst een opening in de schedel worden gemaakt (“trepanatie” of “craniotomie” genoemd). Vanaf dan wordt de operatiemicroscoop gebruikt. Nadat de dura mater (het harde hersenvlies) is opgemaakt, wordt het microscopische vlak tussen tumor en hersenen (“arachnoidaal vlak”) gebruikt om de tumor weg te halen, zonder aan de hersenen zelf, en de bloedvaten en zenuwen, schade te berokkenen. Dit wordt meestal “microneurochirurgie” genoemd. In deze technieken heb ik mij de voorbije jaren sterk bekwaamd en ik heb een zeer ruime ervaring opgebouwd in deze operaties.
Gliomen
Het begrip “gliomen” duidt op tumoren die in de hersenen zelf ontstaan, niet vanuit de neuronen maar wel vanuit de steuncellen van de hersenen, de zogenaamde gliale cellen. Deze tumoren worden dan ook “intra-axiale” gezwellen genoemd. Binnen de groep van gliomen bestaan er meerdere subgroepen, waarvan de ‘astrocytomen’ de meest voorkomende zijn en dus de grootste deelgroep vormen.
De astrocytomen worden ingedeeld naargelang een bepaalde genetische mutatie in de tumor voorkomt (dus niet in het genoom van de patiënt zelf), met name de IDH mutatie. Er zijn vier stadia. Een graad 1 astrocytoma is biologisch gezien een volledig goedaardige tumor, en komt vooral voor bij (jonge) kinderen en adolescenten. Een graad 2 astrocytoma is niet langer een goedaardige tumor want deze zal altijd traag blijven groeien en, vroeg of laat, een groeiversnelling kennen en zelfs kwaadaardig kunnen worden. Daarom gebruiken we voor een graad 2 astrocytoma vaak het begrip “laaggradig glioma” (“low grade glioma”, LGG). Graad 3 en 4 astrocytomen vormen dan samen de groep van “hooggradige gliomen” (“high grade glioma”, HGG). Een specifieke vorm is het graad 4 IDH-ongemuteerde astrocytoma, meestal “glioblastoma” genoemd. Dit is, helaas, de meest voorkomende kwaadaardige primaire hersentumor waarbij er in België elk jaar ongeveer 700 nieuwe patiënten deze diagnose krijgen, in Nederland ongeveer 1150 patiënten. Gelukkig zijn deze tumoren dus eerder zeldzaam, zeker wanneer vergeleken met het voorkomen van bijvoorbeeld borstkanker en longkanker. Ik ben trots dat ik de voorbije jaren van meer dan 150 patiënten en hun familie het vertrouwen heb gekregen om hen te mogen operatief te behandelen voor gliale tumoren. Zoals gezegd, heb ik ook mijn bescheiden steentje bijgedragen aan het wetenschappelijk onderzoek naar glioblastoma. Meer informatie leest u hier.
De behandeling van een astrocytoma bestaat meestal uit resectie (operatieve verwijdering), al dan niet aangevuld met radio- en/of chemotherapie. Dit hangt af van het exacte type tumor, de graad en de genetische kenmerken ervan (moleculairbiologische profiel). De neurochirurg speelt dus een cruciale rol om met de patiënt de pro’s en con’s (risico’s & complicaties) van een operatieve verwijdering te bespreken. Het wordt tegenwoordig algemeen wetenschappelijk aanvaard dat er een belangrijk verband is tussen de mate waarin de tumor verwijderd is en de prognose van de patiënt. Afhankelijk van de ligging van de tumor, de algemene status van de patiënt en nog andere factoren, moeten de risico’s worden ingeschat. Als algemeen principe wordt op heden de vuistregel van “maximale maar veilige resectie” (maximum safe resection) gehanteerd. Hiertoe zijn er aantal hulpmiddelen (neuronavigatie; fluorescentie; wakkere craniotomie met mapping) die verder besproken worden. Over het gebruik van fluorescentie bij hersentumoren mocht ik in de zomer van 2023 aanschuiven tijdens een panelgesprek bij de Universiteit van Vlaanderen; klik hier voor de link. In 2020 mocht ik samen met Prof. em. Dr. Kalala een interview geven voor het magazine Punt van UZ Gent over wakkere chirurgie en hersentumoren; klik hier voor de link. De microchirurgie, waarvan reeds sprake, vormt andermaal een fundamentele en cruciale vaardigheid waarover de neurochirurg moet beschikken.
Hersenmetastasen
De tumoren die het vaakst aanleiding geven tot hersenmetastasen zijn longtumoren, borsttumoren, dikdarm tumoren, niertumoren en melanomen. Vaak bevinden deze metastasen zich in de kleine hersenen en niet zozeer in de grote hersenen. Het zijn dus “intra-axiale” tumoren. Exacte cijfers zijn moeilijk te achterhalen, maar het wordt geschat dat ongeveer 20% tot 30% van de oncologische patiënten zullen hersenmetastasen ontwikkelen. Deze website behandelt uitzaaiingen meer uitgebreid.
De behandeling van een patiënt met hersenmetastasen bestaat meestal uit radiotherapie (bestralingen) en/of chemotherapie. De radiotherapie kan een heel specifiek type zijn, met name stereotactische bestraling (zie verder). Soms wordt toch het chirurgisch verwijderen van een metastase aangeraden, maar de indicatie hiertoe wordt de voorbije jaren steeds strenger gesteld. Een typisch voorbeeld van een situatie waarbij er wel nog vaak tot operatie wordt overgegaan is een patiënt in goede algemene conditie, bij wie zich één enkele hersenmetastase voordoet met veel omgevend vocht in de hersenen (hersenoedeem). Zeker wanneer deze situatie zich voordoet in het cerebellum (de kleine hersenen) kan dit heel snel tot (levens-)gevaarlijke situaties leiden en kan chirurgie noodzakelijk zijn. Het opereren in de ‘fossa posterior’ (de achterste schedelgroeve, waar de kleine hersenen zich bevinden) vergt specifieke expertise van de neurochirurg. Dit wordt elders nog verder uitgelegd.
Vestibulair schwannoma
Het vestibulair schwannoma is een goedaardig gezwel van de brughoekregio (‘cerebellopontiene hoek’). Dit is een specifieke anatomische regio ter hoogte van de achterste schedelgroeve (“fossa posterior”) alwaar zich belangrijke zenuwen bevinden, de hersenstam en belangrijke bloedvaten. Dit gezwel groeit vanuit het vettige omhulsel van de gehoors- en evenwichtszenuw (VIIIste craniale zenuw). Dit is dus een “extra-axiale” tumor. Veel patiënten hebben dan ook last van gehoorsdaling en draaierigheid. Het gezwel groeit traag, maar kan toch redelijk grote afmetingen bereiken vooraleer het ontdekt wordt. Soms ontstaat er druk op de hersenstam, waardoor patiënten bijvoorbeeld moeilijker kunnen lopen. Elk jaar krijgen ongeveer 220 patiënten in België de diagnose van vestibulair schwannoma. Maar lang niet al deze patiënten moeten behandeld, laat staan geopereerd, worden.
Voor de behandeling van patiënten met een vestibulair schwannoma zijn er drie grote mogelijkheden: ofwel afwachten en opvolgen (“wait-and-scan”); ofwel een specifieke vorm van bestraling (stereotactische bestraling); ofwel microneurochirurgische resectie. Deze mogelijkheden worden kort overlopen.
Patiënten die weinig tot geen symptomen hebben, en/of bij wie het gezwel louter toevallig werd ontdekt, en/of bij wie het om een klein gezwel gaat, hoeven niet per se behandeld te worden. Er kan volstaan worden met regelmatig een nieuwe scan te verrichten om na te gaan of het gezwel zou groeien. Indien niet, dan wordt verder afgewacht.
De bestraling heeft het grote voordeel dat een operatie, en alle risico’s die hiermee gepaard gaan, vermeden wordt. De bestraling is pijnloos, kan in één keer doorgaan en is effectief. Grote studies tonen aan dat de meerderheid van de tumoren die kleiner zijn ongeveer 30mm, stoppen met groeien na stereotactische bestraling. Echter, het gezwel blijft aanwezig en het effect van de bestraling kan enkel vastgesteld worden na een tweetal jaar, doordat de scans tonen dat er geen groei meer is geweest. De meeste patiënten die bestraald worden, zullen maanden/jaren na de behandeling aan de zijde van de tumor doof worden, omdat de gehoorszenuw ook door de bestraling getroffen wordt. Beschadiging aan andere zenuwen, bloedvaten of de hersenen zelf door de bestraling is zeldzaam.
Het neurochirurgisch verwijderen van een vestibulair schwannoma behelst, zoals steeds, grote inzet van de neurochirurg en vertrouwen van de patiënt. De grootste moeilijkheid bij het opereren bestaat er in om de zenuwen zonder schade los te maken van het gezwel zelf. Dit houdt in dat de microchirurgie maximaal doorgedreven wordt, zogenaamde ‘super-microchirurgie’. De functie van de zenuwen wordt getest tijdens de operatie. Een belangrijk risico van de operatie is dan ook het optreden van beschadiging aan de zenuw die de spieren van het gelaat aanstuurt (de nervus facialis, de zevende hersenstamzenuw). Een tijdelijke zwakte van de mimische spieren (dit zijn de spieren van het gelaat die voor de gelaatsuitdrukkingen zorgen) na de operatie is normaal. De gehoorszenuw (VIIIste craniale zenuwen) wordt typisch door het gezwel aangetast; de meeste patiënten hebben dan ook reeds gevorderde gehoorsdaling of volledige doofheid bij diagnose. In deze gevallen kan de zenuw niet gered worden. Maar wanneer het gehoor nog intact is, kan de gehoorszenuw soms intact blijven. Andere risico’s bestaan uit wondproblemen, infectie, onderhuidse bloeding, lekkage van hersenvocht, infarct of hersenbloeding. Het grote voordeel van operatie is dat het gezwel na de operatie ook effectief weg is, en door de patholoog kan onderzocht worden.
Zoals uit het bovenstaande blijkt, moet de keuze van het soort behandeling bij vestibulair schwannoma weloverwogen gemaakt worden. Naast wetenschappelijke kennis, is ook ervaring van de neurochirurg heel belangrijk. Op het eerste zicht lijkt het misschien evident om steeds te kiezen voor de behandeling door middel van bestraling. Maar bij gezwellen van grotere afmeting, kan dit sowieso niet. Soms is er op de scan bij diagnose reeds oedeem (hersenvocht reactie) zichtbaar in de hersenstam en/of de kleine hersenen: dan is bestraling vaak een minder goeie keuze. De keuze van behandeling kan dus alleen maar gemaakt worden door samen met de patiënt de pro’s en con’s uitgebreid te bespreken, om dan uiteindelijk samen tot een gedragen beslissing te komen (‘shared decision making’).
